मेडिकेयर निजी स्वास्थ्य योजनाओं पर पूरी तरह से रोक लगा रहा है

बिडेन प्रशासन ने शुक्रवार को निजी मेडिकेयर एडवांटेज बीमा योजनाओं द्वारा व्यापक ओवरबिलिंग को कम करने के उद्देश्य से नए नियमों को अंतिम रूप दिया, लेकिन उद्योग द्वारा गहन पैरवी के बाद दृष्टिकोण को नरम कर दिया।

विनियामक अभी भी उन नियमों को आगे बढ़ा रहे हैं जो बीमा कंपनियों को सालाना अरबों डॉलर के भुगतान में कटौती करेंगे। लेकिन यह तीन साल में धीरे-धीरे बदलाव लाएगा, एक बार में नहीं, और इससे प्रत्यक्ष प्रभाव कम हो जाएगा।

अल्पावधि में, निजी स्वास्थ्य योजनाएँ अभी भी ऐसे भुगतान लेने में सक्षम होंगी जिन्हें मेडिकेयर अधिकारी उचित नहीं मानते। सिस्टम अंततः 2,000 से कम निदान वाले रोगियों को कवर करने के लिए प्राप्त होने वाले अतिरिक्त धन को समाप्त कर देगा, जिसमें 75 मामले शामिल हैं जो व्यापक धोखाधड़ी का विषय प्रतीत होते हैं।

लेकिन विस्तारित कार्यक्रम स्वास्थ्य योजनाओं, डॉक्टरों और अन्य लोगों द्वारा उठाई गई चिंताओं को भी कम कर सकता है कि एक व्यापक नीति परिवर्तन से अनपेक्षित परिणाम हो सकते हैं, जैसे कि मेडिकेयर एडवांटेज प्राप्तकर्ताओं के लिए प्रीमियम में वृद्धि या लाभ में कमी।

प्रस्ताव के सार्वजनिक होने के बाद से दो महीनों में, बीमाकर्ताओं और उनके सहयोगियों ने टेलीविज़न विज्ञापनों का उपयोग करते हुए, कैपिटल हिल पर सांसदों पर दबाव डालते हुए और विपक्ष में टिप्पणी करने के लिए हजारों की भर्ती करके एक महंगा और शोर-शराबा अभियान चलाया है।

देश के शीर्ष मेडिकेयर अधिकारी ने शुक्रवार को स्वीकार किया कि उद्योग के विरोध ने नए नियमों के आकार को प्रभावित किया है।

“हम वास्तव में अपनी नीतियों के साथ सहज रहे हैं, लेकिन हम हमेशा यह सुनना चाहते हैं कि हमारे हितधारकों को क्या कहना है,” मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के केंद्रों के लिए जिम्मेदार चिकिता ब्रूक्स लैशोर ने कहा। उन्होंने कहा कि धीमी नीति बदलाव की इच्छा, “कुछ ऐसा था जिसे हमने वास्तव में अपनी टिप्पणियों से सुना था, और हम उत्तरदायी होना चाहते थे।”

नया भुगतान फॉर्मूला एक दशक से अधिक समय से बढ़ते सबूतों की प्रतिक्रिया है कि निजी बीमाकर्ता संघीय सरकार से अधिक भुगतान निकालने के लिए एक फॉर्मूले का शोषण कर रहे हैं। योजनाएँ उन रोगियों के लिए अतिरिक्त भुगतान के लिए पात्र हैं जिनके रोग कवरेज अधिक महंगे हो सकते हैं, जिसने कई लोगों को अपने ग्राहकों को अधिक से अधिक स्वास्थ्य स्थितियों के निदान के लिए बड़ी लंबाई तक जाने के लिए प्रोत्साहित किया है। विभिन्न अनुमानों के अनुसार, बीमा कंपनियाँ सालाना अतिरिक्त भुगतान के रूप में दसियों अरब डॉलर एकत्र करती हैं।

कार्यक्रम में लगभग हर प्रमुख बीमाकर्ता इस तरह के व्यवहार के लिए एक संघीय धोखाधड़ी के मुकदमे का सामना कर रहा है या उसका सामना कर रहा है। अधिक भुगतान के साक्ष्य पहले प्रलेखित किए गए हैं अकादमिक अध्ययन करते हैंऔर सरकार रक्षक रिपोर्ट एफ योजना लेखा परीक्षा.

गालियों और चिंताओं के बावजूद कि मेडिकेयर एडवांटेज भी अक्सर आवश्यक देखभाल से इनकार करता है, सभी मेडिकेयर लाभार्थियों में से लगभग आधे अब निजी योजनाओं में नामांकित हैं, जो सालाना सरकारी व्यय में $400 बिलियन से अधिक प्राप्त करते हैं। यह अभी भी उपभोक्ताओं के बीच लोकप्रिय है, जो अक्सर कम प्रीमियम और लाभ का आनंद लेते हैं – जैसे दृष्टि और दंत चिकित्सा सेवाएं – जो कि बुनियादी राज्य स्वास्थ्य सेवा योजना प्रदान नहीं करती है।

यह कार्यक्रम सबसे बड़ी बीमा कंपनियों के लिए भी लाभदायक बन गया है। हाल ही में शोध करना कैसर फ़ैमिली फ़ाउंडेशन से मैंने पाया कि बीमा कंपनियाँ मेडिकेयर योजनाओं के साथ दोगुना सकल मार्जिन कमाती हैं, जैसा कि वे अपने व्यवसाय की अन्य पंक्तियों के साथ करते हैं। हुमना ने हाल ही में घोषणा की कि वह मेडिकेयर पर ध्यान केंद्रित करने के लिए वाणिज्यिक बीमा की पेशकश बंद कर देगी, जो वरिष्ठ नागरिकों और विकलांग अमेरिकियों और मेडिकेड की सेवा करता है, जो ज्यादातर कम आय वाले निवासियों की सेवा करता है।

नया नियम अंततः कई निदानों के लिए अतिरिक्त भुगतान को समाप्त कर देगा जो मेडिकेयर एडवांटेज प्लान आमतौर पर रिपोर्ट कर रहे थे लेकिन मेडिकेयर डेटा जो अधिक मेडिकेयर से संबंधित नहीं दिखा। इन डायग्नोस्टिक कोड में कुछ विशेष योजनाएँ शामिल थीं जो उन्हें विशेष रूप से लक्षित करती थीं, जैसे कि “जटिलताओं” मधुमेह और गंभीर कुपोषण का एक रूप जो आमतौर पर अकाल पीड़ित देशों में देखा जाता है।

तीन साल के रोलआउट के साथ, बीमाकर्ताओं को पहले वर्ष में नए फॉर्मूले के एक-तिहाई और पुराने वर्ष में दो-तिहाई के आधार पर भुगतान प्राप्त होगा। कुल मिलाकर, मेडिकेयर का अनुमान है कि मेडिकेयर एडवांटेज प्लान इस वर्ष की तुलना में अगले वर्ष 3.32 प्रतिशत अधिक भुगतान करेंगे। प्रशासन द्वारा प्रस्तावित मूल सीमा के तहत यह वृद्धि लगभग 1 प्रतिशत रही होगी। भुगतान मॉडल में पिछले बदलावों को भी पूरा होने में तीन साल लग गए।

नीति के विरोधियों ने तर्क दिया है कि परिवर्तन योजनाओं के ग्राहकों के लिए लाभ कम कर सकता है, और गरीब और अल्पसंख्यक आबादी पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है। भेंट उसे शांत करने के लिए सबसे धीमी नहीं थी।

“हालांकि हम एक वृद्धिशील दृष्टिकोण के लिए सीएमएस संक्रमण की सराहना करते हैं, अंतर्निहित नीति मौलिक रूप से नहीं बदली है,” उन्होंने कहा बेटर मेडिकेयर एलायंस की अध्यक्ष मैरी बेथ डोनह्यू, एक उद्योग समूह जिसने नीति से लड़ने के लिए टेलीविजन विज्ञापन पर आठ आंकड़े खर्च किए हैं। “हम इस जोखिम समायोजन नीति के वरिष्ठों के लिए अनपेक्षित परिणामों के बारे में चिंतित हैं।”

लेकिन एलायंस फॉर कम्युनिटी हेल्थ प्लान्स, गैर-लाभकारी बीमाकर्ताओं का प्रतिनिधित्व करने वाला एक समूह, ने एक बयान में कहा कि यह नए दृष्टिकोण से सहमत है: “हम उपभोक्ताओं के लिए परिणाम प्राप्त करने पर ध्यान केंद्रित करने के लिए जोखिम समायोजन मॉडल में बदलाव का समर्थन करते हैं और इसके लिए अंतर्निहित प्रोत्साहनों को आक्रामक रूप से संबोधित करते हैं। दस्तावेज।”

बीमा कंपनियों ने लंबे समय से एजेंसी की मेडिकेयर कार्रवाइयों को अदालत में चुनौती दी है, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि कोई बीमा कंपनी पॉलिसी पर विवाद करेगी या नहीं।

कुछ अधिवक्ताओं और विशेषज्ञों ने कहा कि उन्हें नया फॉर्मूला बहुत डरपोक लगा। मेडिकेयर पेमेंट्स एडवाइजरी कमेटी (मेडपैक), जो कांग्रेस को नीतियों की सिफारिश करती है, ने एक में लिखा था टिप्पणी संदेश प्रस्तावित परिवर्तन, जबकि “सीधे तौर पर सही है, अतिरिक्त मेडिकेयर खर्च के पैमाने को संबोधित करने के लिए अपर्याप्त हैं।”

मेडपैक के एक पूर्व कार्यकारी निदेशक मार्क मिलर ने मेडिकेयर से अपने शुरुआती प्रस्ताव से आगे बढ़ने का आग्रह किया। वह अब अर्नोल्ड वेंचर्स में कार्यकारी उपाध्यक्ष हैं, जो एक राजनीतिक और वकालत करने वाला संगठन है, जो उस समूह से निकटता से जुड़ा है, जो इसे फंड करता है। टीवी विज्ञापन परिवर्तन का बचाव करें। उन्होंने अंतिम दृष्टिकोण को निराशाजनक बताया। “वे मूल रूप से योजनाओं से गुजर रहे हैं,” उन्होंने एक ईमेल में कहा।

फरवरी में, उनके प्रस्ताव को जारी करने के कुछ ही हफ्तों बाद, बिडेन प्रशासन के शीर्ष स्वास्थ्य अधिकारियों ने बदलाव की जोरदार वकालत की। की एक श्रृंखला में ट्वीट्सस्वास्थ्य और मानव सेवा सचिव जेवियर बेसेरा ने नीति की आलोचना को “उद्योग के अत्यधिक भुगतान वाले हैकर्स और उनके सहयोगियों द्वारा गलत सूचनाओं को दूर करने” के रूप में वर्णित किया। द न्यू यॉर्क टाइम्स के साथ एक साक्षात्कार में, मेडिकेयर की मुख्य चिकित्सा अधिकारी, डॉ. मीना सचमनी ने कहा कि वह “सिस्टम में हेरफेर के लिए उद्योग को जवाबदेह ठहराने” के लिए प्रतिबद्ध हैं।

शुक्रवार को सुश्री ब्रूक्स-लाशोर की टिप्पणियां मेडिकेयर में “हितधारकों” के विचारों पर जोर देते हुए अधिक नपी-तुली थीं। उसने कहा कि उसे नहीं लगता कि मेडिकेयर उद्योग के दबावों के साथ तालमेल बिठा रहा है।

भुगतान परिवर्तन उस कार्यक्रम के सख्त नियमों की श्रृंखला में से एक है जिसे प्रबंधन द्वारा प्रस्तावित या हाल ही में पूरा किया गया है। एक और प्रस्ताव औद्योगिक विपणन पर कड़ा नियंत्रण रखेगा और मरीजों की देखभाल से इनकार करने की योजना को कठिन बना देगा। जनवरी में अंतिम रूप दिए गए एक नियम में ऑडिट के माध्यम से पाए गए अधिक भुगतानों के एक बड़े हिस्से के लिए सरकार को भुगतान करने की योजना की आवश्यकता है।

हालांकि मेडिकेयर एडवांटेज ने कैपिटल हिल पर लंबे समय से मजबूत द्विदलीय समर्थन का आनंद लिया है, लेकिन इस दौर में मुट्ठी भर हाई-प्रोफाइल सांसद सभी दबावों के बावजूद योजनाओं का बचाव करने के लिए आगे आए हैं। कार्यक्रमों की देखरेख करने वाली समितियों के रिपब्लिकन ने मेडिकेयर अधिकारियों को परिवर्तन के बारे में तकनीकी प्रश्न पूछने के लिए पत्र लिखे हैं, लेकिन नीति की कड़ी आलोचना से परहेज किया है। मंगलवार को, 17 हाउस डेमोक्रेट्स ने मेडिकेयर अधिकारियों को एक पत्र भेजकर उन्हें कार्यान्वयन में देरी करने के लिए कहा, लेकिन इसे रद्द नहीं किया।

लुइसियाना के बिल कैसिडी, सीनेट स्वास्थ्य, शिक्षा, श्रम और पेंशन समिति के एक रिपब्लिकन वरिष्ठ चिकित्सक, और ओरेगन के एक डेमोक्रेट सीनेटर जेफ मर्कले ने प्रस्तुत किया विधान मंगलवार को यह “अनुचित भुगतान, कोडिंग या डायग्नोस्टिक्स” को रोकने के लिए और कदम उठाएगी।